על המצב הנפשי האוטיסטי- גלית גמפל

יום העיון לכבוד יאיר פלמוני, בתחנת עמק הירדן. 16.5.08

אני מאד שמחה ונרגשת להיות כאן היום ביום לכבודו של יאיר, ולשתף אתכם במחשבות, תובנות והרהורים מדרכי המקצועית, שהתחילה כאן לפני כמעט 17 שנה (מספטמבר 91 ועד יולי 95). עבדתי כאן בתחנה 4 שנים עם ילדים ומתבגרים. זכיתי לקבל הדרכה מיאיר, רותה ובתיה, ובהמשך מהתל-אביביים נעמה וקובי. למדתי המון כאן. אבל בעיקר זה היה בשבילי מרחב בטוח, פתוח ומאפשר להתחיל את דרכי המקצועית, בשקט ובסביבה הפסטורלית הזו. מצאתי כאן מרחב לעשות את הדרך שלי, תוך עבודה מעשית אינטנסיבית שאפשרה לי המון התנסות, שהיא, אני חושבת, הדרך היחידה ללמוד ולגדול. במקביל התחלתי בהתמחות בגן הטיפולי ברמת-חן,  גם ליאור ונועה מהתחנה עשו איתי התמחות שם. הגן הטיפולי ברמת-חן הוא מסגרת טיפולית אינטנסיבית לילדים מהקשת האוטיסטית. אחרי 4 שנים, כשהדרך מת"א לעמק- הירדן הלכה והתארכה לה, נפרדתי מכם והצטרפתי לצוות שהקים את גני שקד בחולון. הקמנו שם מסגרת נוספת. ושם המשכתי ולמדתי המון. כיום יש בחולון חמישה גנים טיפוליים עם צוות רב-מקצועי אינטגרטיבי שלא מפסיק לחשוב ולהתחדש. במקביל הייתי מעורבת בשנים האחרונות במפעל חשוב של תרגום של ספרות מקצועית לעברית. בדברי היום אשלב בין עבודתי הקלינית עם ילדים ומצבים אוטיסטים ועבודת העריכה המדעית של תרגומים של כותבים מרתקים לעברית.

ברצוני לדבר היום על המצב הנפשי האוטיסטי ועל חשיבותה הרבה, לדעתי, של הפסיכותרפיה במצבים נפשיים לא מפותחים וחסומים אלו. קיימות היום גישות רבות, חשובות לעבודה עם ילדים אוטיסטים כגון גישתו של גרינספן, "גישת מפנה" ועוד... אך היום לא אתייחס לגישות אלו, אלא אתמקד בפרספקטיבת החשיבה הדינמית. בעיני ההסתכלות הדינמית היא קריטית ומשמעותית ביותר מאחר והיא מתעמקת בניסיון להבין את החוויה האוטיסטית מנקודת מבט אמפטית, ולספק הגיון, שפה, משמעות ומערכת מושגים המאפשרים להתפתחות נפשית מתוכה. אתבסס בדברי בעיקר על חשיבתן של שתי נשים, פרנסיס טסטין ואן אלווארז, שתי פסיכותרפיטיות אנגליות שעבדו בתחום שנים רבות ופיתחו מערכת חשיבתית מרתקת ומאירה לתחום זה. פרנסיס טסטין נפטרה ב-1994 והשאירה אחריה ארבעה ספרים ומאמרים רבים ואן אלווארז, פירסמה שני ספרים ומאמרים רבים והיא עדיין עובדת ופעילה בתחום זה, עם אנרגיות בלתי נדלות.

בדברי אשלב דוגמאות והמחשות משתי ילדות מהספקטרום האוטיסטי שמלוות אותי בשנים האחרונות. הילדות מאד שונות, מתפקדות ברמה שונה לחלוטין, אך הטיפול הארוך והמרגש בשתיהן ממחיש משהו מחשיבות פסיכותראפיה פסיכואנליטית במצבים אלו.

האחת, רחל, היום בת 14, לומדת בכיתה ח', משולבת שילוב מלא, מאובחנת כסובלת מתסמונת אספרגר. התחלתי לטפל ברחל, כשהיתה בת שלוש שנים ועשרה חודשים, במסגרת גני שקד. טיפלתי בה שלוש פעמים בשבוע. מאז אני מטפלת בה בקליניקה הפרטית שלי, בשנתיים הראשונות פעמיים בשבוע ובהמשך אחת לשבוע. רחל היא ילדה מרגשת ומרתקת. הטיפול מתנהל בשנים האחרונות כולו בשיחה. להרגשתי עם רחל, עבדנו ארבעה או חמש שנים על הקשר, על הנכונות והאפשרות להיות בקשר, לקבל את האחרות שלי. היום היא אחת המטופלות היותר פתוחות שיש לי, משתפת פעולה, מוכנה לשמוע ולקחת לתשומת ליבה. בפגישות האחרונות אנחנו עוסקות ברצונותיה בחברים, בקשייה עם אינטימיות, בחשש ממה יגידו עליה כי היא לא יצאה לטיול הצופים. ועוד ועוד. קשייה עם שינויים, עם נפרדות עדיין נמצאים ועוברים כחוט השני דרך כל עצמיותה, אך הם מוכרים ונידונים שוב ושוב. לאחרונה אמרה כי לא היתה רוצה שינתחו ויוציאו את האספרגר ממנה, כי הוא חלק ממנה, והיא לא תכיר את עצמה בלעדיו. היא לומדת לחיות איתו, ולשנות אותו לאט לאט. למדתי ואני עדיין לומדת מרחל, המון במהלך השנים.

השניה היא נעה, היום בת כמעט תשע, מבקרת בבית ספר לילדים אוטיסטים. רמת התיפקוד שלה שונה מאד מזו של רחל. יש לה שפה, אך היא משתמשת הרבה במשפטים חזרתיים, מדברת בגוף שני או שלישי, בקושי קוראת וכותבת, סובלת מתקופות של נדודי שינה, התקפי זעם ועצירויות. אך יש לה גם תקופות טובות יותר, היא מאד אוהבת שירים וריקודים, נהנית ממפגשים המתואמים לרמתה, ושרה מדהים. היא ואימה שרות יחד הרבה. נעה מרבה לחזור על משפטים. לעיתים יש להם משמעות, היא משתמשת בהם בשיטת ה"גזור, הדבק, העתק". כשמבינים את משמעותם, היא לפעמים יכולה לעבור הלאה. גם את נעה פגשתי לראשונה בגני שקד, טיפלתי בה שלוש שנים שלוש פעמים בשבוע. כשיצאה לבי"ס המשכתי לטפל בה פעם בשבוע, וזה היה הישג משמעותי, בהקשר המשפחתי שלה. בסוף כיתה א' עברה המשפחה למקום רחוק. אך "לבקשתה" של נעה, כשהמשפחה מגיעה לת"א באופן מתוכנן ומאורגן אנחנו עדיין נפגשות. היו שתי פגישות כאלו עד כה. וגם הן היו משמעותיות. בעקבות הפגישה הראשונה התחילה נעה לצייר דמויות אדם. ההישג העיקרי של הטיפול הוא בכך שנעה לימדה את הוריה כי למרות שהיא ילדה אוטיסטית, המתפקדת ברמה נמוכה למדי, היא ילדה רגישה ומרגישה, היוצרת קשרים משמעותיים בדרכה שלה, זקוקה לקשרים וגדלה ומתפתחת בעזרתם. נעה היתה מאד רגישה לקטיעות והפסקות. לאחר כל הפסקה, היא היתה נסוגה ומסתגרת והיה לוקח זמן "לשקם" את הקשר ביננו, ולהחזיר את האמון בי. לאחר כשנה של טיפול, החלה נעה בחופשים, להתייחס לכל אדם שפגשה באמירה "זה לא גלית". כך היה גם לאחר המעבר. וזה הביא את אמה של נעה לפנות אלי, שוב ולשמר את הקשר.

שתיהן נתרמו מאד מהטיפול הריגשי והוא היווה מפתח חשוב לשינוי ולשיפור איכות החיים שלהן ושל משפחותיהן. כמובן!!! שזהו לא הטיפול היחיד. שתיהן טופלו במסגרות חינוכיות המתאימות לצרכיהן, ונהנו גם מטיפולי מרפאות בעיסוק וקלינאיות תקשורת שעזרו להן מאד, לכל אחת בדרכה שלה, לפתח פוטנציאלים לא ממומשים. בהקשר זה אני רוצה לומר מילה על "ההבחנה" הקיימת בעיני בין הטיפול הריגשי והטיפולים האחרים: המסגרת החינוכית, רב"ע ותקשורת. טיפולים אלו הם משמעותיים ביותר, ונעשית עבודה חשובה מאד הקשורה ל"מציאות החיצונית". במציאות חיצונית אני מתכוונת לחייים חברתיים בקבוצה, לרכישת כלים תקשורתיים, עבודה על הליקויים השפתיים, התחושתיים והתיכנוניים ועוד. כל אלו כמובן תוך דגש על הקשר ועל מערכת היחסים הנוצרת בין המטופל והמטפל, והתמודדות עם קשייו, המנעויותיו ומגננותיו האוטיסטיות של המטופל. אך הדגש הוא על "משימות ומיומנויות התפתחותיות". בעוד בעיני הטיפול הריגשי מתמקד במציאות הפנימית של הילד: בפיתוח העצמי של הילד, בחרדותיו, בניסיונותיו לבטא את עצמו, במעצוריו, יאושו, הדרך בה הוא תופס וחווה את העולם ובהמשך גם הפנטזיות שלו. אנסה להרחיב בדברי היום על העבודה הזו: עם המציאות הפנימית של הילד. אך ראשית, נחזור לכותרת. מהו המצב הנפשי האוטיסטי?

במהלך שנות עבודתה הבחינה טסטין בכך שיש ילדים פגועים אשר לא ניתן לשייך אותם למסגרת ההבנה הנוגעת לילדים פסיכוטים. היא נוכחה לדעת כי המאפיין המרכזי של הילדים האוטיסטים בהם טיפלה היה נסיונם להימנע, בכל דרך אפשרית, מקשר בין-אישי ומן המודעות לעובדת הנפרדות הגופנית. כל מפגש הכרתי עם עובדת הנפרדות עורר בהם תחושה של אובדן חלק מהגוף, והפגיש אותם עם חווית כאב ועם אימת מוות. טסטין מצאה כי ילדים אלה סובלים מדיכאון עמוק אשר נובע מהקושי להכיר בנפרדות, דיכאון הנחווה כ"חור שחור". מדובר בחוויה של אובדן המתרחש בשלב בו הילד עדיין אינו ערוך נפשית להתמודד עימו. חשוב להדגיש כי לא מדובר דווקא בנפרדות ממשית כי אם במודעות לנפרדות מגוף האם. מטרת המנגנונים האוטיסטים היא לסתום את הפער הזה. עבור טסטין, מתאר האוטיזם קשת של הפרעות המתאפיינות בהעדר קשר אנושי ובדלדול של החיים הרגשיים. השיבושים המופיעים בהפרעות אלו הם תוצאה של חסימת ההכרה עקב ייסוריי הנפרדות. אוטיזם הוא סטייה התפתחותית, המהווה אמצעי התמודדות עם אימה נוראית. הוא גורם לכך שבהעדר טיפול מתאים, מנותבת ההתפתחות לנתיב צר ובלעדי כמעט של תחושתיות-עצמית, המחריפה והולכת ככל שחולפות השנים.

אשליית המיזוג אשר קדמה להכרה בנפרדות אינה מהווה שלב התפתחותי רגיל. קירבה יתרה זו בין האם לבין התינוק, הנובעת בין השאר מפגיעות ורגישויות מולדות של התינוק עצמו, עיכבה את התפתחותו הרגשית והקוגניטיבית, כמו גם את התפתחותם של יחסי אובייקט. דומה כי ילדים אוטיסטים "לא לגמרי נולדו". במסגרת התייחסותה אל הטראומה העומדת בבסיס האוטיזם מדגישה טסטין את הארגון הנפשי של התינוק ולא את גילו. אובדן זה מתרחש בטרם התבסס דימוי מובחן של האם ושל המשכיות ההוויה (going-on-being). מסיבה זו נחשפים מטופלים אלה לחרדות ראשוניות כגון האימה מפני נפילה, הישפכות, התפוצצות והתמוססות, הנחוות בשלב קדם-מילולי וקדם-מושגי. ההתכמסות האוטיסטית משתקת את החלק הפגוע באישיות, שהוא החלק העוסק בהבנה. חשיבתו של המטופל הופכת קונקרטית באופן מוגזם, ויכולת ההפשטה הנחוצה לשם חשיבה מדמיינת ורפלקטיבית מוגבלת מאד.

כאשר ההכרה הינקותית בנפרדות הגופנית מתרחשת בטרם-עת ולאחר התמזגות מוגזמת עם האם, היא נחווית כ"חור שחור" המעורר בהלה וזעם ראשוניים ביחס לאובדן. התינוק מרגיש כאילו איבד חלק מגופו. הטראומה העומדת בבסיס האוטיזם מהווה תגובה לאובדן זה. תינוקות במצב זה מעדיפים לא לראות ולא לדעת. תגובה זו הינה למעשה הקצנה של תגובות הישרדות אופייניות לאירוע טראומתי. כלומר, ניתן לראות באוטיזם מצב של "אי ידיעה" מאסיבית, המתעוררת כתגובה להכרה הטראומתית בנפרדות הגופנית. בטרם אירעה ההכרה המבהילה והבלתי צפויה בנפרדות הגופנית, חוו הילדים את גוף האם כאילו היה חלק מגופם שלהם, כלומר, הם לא היו ערים לישות האימהית "כשלעצמה". כך, לאחר מיזוג מוגזם זה אשר לא איפשר להם להכיר בהדרגה בנפרדותם ולפתח את עצמיותם שלהם, פגשו בפגיעותם כשהם חסרי הגנה וחשופים לכאב נוראי. בהעדר כלים להתמודד עם אימת וייסורי הנפרדות נוצר האוטיזם כהגנה מאסיבית ובלתי חדירה בפני הכרה כואבת זו, הנחווית כאימת מוות.

כתיבתה של טסטין כוללת שפע התייחסויות אל החשיבות הטמונה בהבנה אמפטית כלפי ילדים ומצבים אוטיסטים. חשוב שהשימוש במונח "אמפטיה" לא יטעה אותנו באשר לגישה התאורטית בה היא דוגלת. גישתה היא גישת יחסי אוביקט קלייניאנית. היא מדגישה את חשיבות האחרות של המטפל אל מול המצב האוטיסטי. טסטין סבורה כי על המטפל להישמר מלהלך בדרכיו האוטיסטיות של המטופל. מכאן נובעת המלצתה להציע באורח אקטיבי חלופה לשימוש המגביל במנגנונים האוטיסטיים. מובן מאליו כי עלינו להבין מדוע משתמש המטופל במנגנונים אלה, אולם בה בעת עלינו להיות מודעים להשפעתם החוסמת והמעכבת, ולנסות לשנותם. על המטפל מוטלת המשימה להציע אלטרנטיבה לדרך החיים האוטיסטית מתוך אמונה כי ניתן לבקוע מתוך כמוסת האוטיזם. מדובר באפשרות לקיים יחסים הדדים עם אובייקט נפרד: אפשרות הפנטזיה, הרגש, המחשבה והסימבוליזציה.

בראשית שנות התשעים חזרה בה טסטין במפורש מן ההנחה המוטעית לפיה קיים שלב התפתחותי תקין של אוטיזם. היא מסייגת את השימוש במונחים "אוטיזם" ו"מצבים אוטיסטיים" למצבים פתולוגיים בלבד. ביחס להתפתחות התקינה היא מציעה את המונח החדש "תחושתיות-עצמית". טסטין מגדירה את המושג "צורות תחושתיות" ועוסקת בתפקידים ההתפתחותיים ובביטויים הפתולוגיים של צורות אלו. לפיתוח מושג זה יש חשיבות רבה, מכיוון שהוא מהווה המשגה ומיפוי של מצבים נפשיים ראשוניים אשר עד כה כמעט ולא זכו להתייחסות תיאורטית. אחד הקשיים בפיתוח שפה מקצועית המכוונת לתיאור מצבים אוטיסטיים נעוץ בעובדה כי אין מדובר במצב רגרסיבי אליו נסוג המטופל, אלא במצב שלא התקיימה בו התפתחות, במקום אשר "לא התהווה". טסטין מרחיבה את השפה ואת הדקדוק של מצבים אוטיסטים.     

אנו חיים בעולם הנשלט על ידי מילים ועל ידי צורותיהם של חפצים ממשיים. בבואנו להבין את הילד האוטיסט עלינו לנסות להיכנס אל עולם ללא מילים, עולם הנשלט על ידי "צורות". המונח "צורות" מתייחס לצורות אישיות וייחודיות לכל ילד, אשר חשיבותן טמונה בהרגשה שהן מקנות, כלומר בתחושה הגופנית שלהן. אין הכוונה לצורות גאומטריות אובייקטיביות המשותפות לכולנו. טסטין מציעה לראות ב"צורות" הללו את ניצני ההכרה של הילד בגבולות התוחמים את המרחב. הצורה יכולה להיות התחושה הגופנית אשר מקנה חפץ לילד האוחז בו. מדובר ברושם וברישום שיוצרת התחושה בגוף, לא בצורתו של החפץ הממשי. טסטין טוענת כי מקורן של הצורות בנטיות מובנות ומולדות. טסטין מציעה לנו לעשות ניסוי קטן בכדי להבין את שפת הצורות והתחושות: "שכחו מהכיסא שעליו אתם יושבים. במקום זאת, חושו את ישבנכם נצמד למושב הכיסא. הוא יוצר “צורה”. אם תפתלו את הגוף, הצורה תשתנה. “צורות” אלו הן ייחודיות; הן שלכן בלבד. תשומת לבו של הילד האוטיסט מרוכזת ב”צורות” פרטיות לחלוטין כגון אלו, בעוצמה ההופכת את הכיסא עצמו לחסר חשיבות עבורו, למרות שיתכן כי הוא מודע במעורפל לקיומו ואולי אפילו יודע את שמו"  (2008, עמ' 148).

המושג "צורות התחושה" או "צורות" מרחיב ומעמיק את הבנתנו לא רק ביחס למצב הפתולוגי, אלא גם בכל הנוגע להתפתחות תקינה. טסטין מתרגמת עבורנו שפה של חוויות תחושתיות ראשוניות ולא מומשגות. כמו גם את החוויה של ילד אוטיסט החי בעולם של תחושות ללא מילים. טסטין מבחינה בין פעילות יצירת צורות תקינה לבין יצירת צורות פתולוגית. צורות ראשוניות תקינות הינן מערכים מעורפלים של תחושות, אשר נועדו לווסת את האקראיות של זרם התחושות שמכונן את תחושת ההוויה המוקדמת של התינוק. בתחילה מופיעות ה"צורות" ללא התערבותו של הילד, אולם עד מהרה לומד הילד שהוא מסוגל לגרום ל"צורות" מסוימות להופיע מחדש באמצעות תנועותיו. צורות מוקדמות אלו עולות מתוך "הרגשתם" של חומרים גופניים רכים כמו צואה, שתן, נזלת, רוק, מזון אשר נלעס בפה, ואפילו קיא. טסטין מדגישה כי ה"צורות" הן הגורם המשמעותי עבור הילד ולא החומרים הגופניים עצמם. בהתפתחות תקינה, היכולת ליצור צורות נקשרת בהדרגה אל צורותיהם הממשיות של חפצים ממשיים. תהליך זה מביא להתפתחות של תפיסות ומושגים ביחס לחפצים בעולם החיצוני, אותם ניתן לחלוק עם אנשים אחרים. יצירת צורות תקינה משרתת תהליך הדרגתי של אבחנה בין אובייקטים, בין תחושות ובין מצבי "אני" ו"לא-אני". אצל ילדים אוטיסטים מתועלת הנטייה ליצור צורות לשימוש אשר גורם נזק חמור להתפתחותם הפסיכולוגית. מכיוון שהם אינם חולקים את "צורותיהם" עם אחרים, הן נעשות פרטיות ומשונות. הן פחות טבעיות מצורות של ילדים אחרים, ולרוב נושאות אופי נוקשה מכאני וחזרתי. הן ביטויים פתולוגיים, חלק מתחושת ה"הוויה" הבלתי-מובחנת של ילד אוטיסט.

על סמך ההבחנה בין תחושתיות-עצמית תקינה לבין זו המאפיינת את הפתולוגיה האוטיסטית, מציעה טסטין הבחנה חשובה ומעניינת בין "אני" (אגו) ו"עצמי". היא טוענת כי פעילות האני הראשוני היא נוירו-מנטלית. התינוק רך הימים מגיב בתחילה באמצעות נטיות מולדות, שבאות לידי ביטוי בפעילויות של תחושתיות-עצמית. בתהליך התפתחות תקין, ההתנסות ההולכת ומתרחבת עם העולם החיצוני מאפשרת תהליכי התבגרות והתפתחות של האני הראשוני הזה, במקביל להתפתחות היכולות והמיומנויות הגופניות. אולם הילד האוטיסט חוסם התנסויות עם העולם החיצוני. עקב כך מתקבעת התפתחות האני שלו בשלב גופני גולמי, המתאפיין בעודפות של תגובות תחושתיות וקונקרטיות. טסטין מצביעה על כך שמטופלים במצבים אוטיסטיים כמוסים חסרים תחושת עצמי וזהות אינדיבידואלית.

אחד מן הכלים החשובים שמציעה טסטין ביחס לטיפול בילדים אוטיסטיים הינו ההעברה הינקותית, המהווה מרכיב מרכזי בטכניקה של טיפול בילדים בכלל. ילדים אוטיסטים הם ילדים שבהתפתחותם חל מעצור. לא מתרחשת אצלם  התפתחות רגשית, קוגניטיבית או סובייקטיבית, ומכאן שגם לא התפתחות של עצמי. התפתחות העצמי הינה המנוע החשוב ביותר להתפתחות האדם. ללא העצמי אין אישיות ואין אנושיות. אדם ללא עצמי הוא מעין רובוט המתפקד על פי חוקים מבחוץ. העצמי האנושי לא יכול להתפתח באופן מכאני, מתוך כך שיכתיבו לו מה להגיד ואיך לדבר, לשחק, לחשוב ולפנטז. עלינו לספק לו סביבה שתאפשר לכישורים אלה להתפתח באורח עצמאי. טסטין מציעה סביבה כזו. זוהי סביבה קבועה ובטוחה, אשר מעניקה תשומת לב קשובה ומעמיקה לכל שביב משמעות וניצן של סובייקטיביות, ובתוך כך מכילה ומתמירה את החרדות העמוקות שמנעו את התפתחות העצמי. בסביבה זו יכולות הבחנות ואינטגרציות שלא התרחשו להתחיל להיווצר.

בשנים הראשונות לטיפולה של רחל, ניתן היה לראות את מאבקה, קשייה ואת חרדותיה מלהיות היא, להיות קיימת, להרגיש, לרצות, להיות נפרדת ולהיות בקשר. להרגיש את צרכיה, תשוקותיה, מחשבותיה ותוקפנותה. המאבק לפתח את עצמיותה ואת הסוביקטיביות שלה. אני מוצאת שאחד הביטויים הקשים של ההפרעות מהקשת האוטיסטית הוא חוסר היכולת להרגיש ולחשוב את ועל עצמך, חוסר היכולת להתיחס לעצמך כאל סוביקט ובוודאי שלא להתיחס לאחר. אחת המטרות המרכזיות לדעתי של טיפול בילדים הסובלים מבעיות תקשורת היא לסייע ולנסות לאפשר לידה פסיכולוגית, לידה סוביקטיבית. ליצור אפשרות של חוויה, של התנסות, של דיון, של בדיקה, של נפרדות. להזכיר לילד ולעזור לו להכיר בכך שהוא בן אנוש. כאשר לא "נולדה הסוביקטיביות", לא התפתחה העצמיות, ניתן לשמוע ילדים אלו משתמשים במילים. אך בולט כי עדיין אין הם מסוגלים להפשטה. מתחילת הטיפול רחל מדברת בגוף ראשון, אבל נוכחותה לעצמה בולטת בהעדרה. היא יודעת להשתמש נכון בפיה, להטות נכון את הגופים והזמנים מבחינה תחבירית, אבל החוויה חסרה.

בהתחלת הטיפול אני מרגישה וצריכה להזכיר לעצמי שוב ושוב כמה היא זקוקה לזמן, למקום, לשקט כדי "להוציא" דברים, כדי להכיר את עצמה, כדי להיות עם עצמה, כדי לחוות לעצמה. אני צריכה להזכיר את זה לעצמי שוב ושוב כי היא "מדביקה" אותי בתבניתיות, חזרתיות, סתמיות. עם מילים, מילים שמכסות ומחביאות, כל מיני רגשות של עצב, בהלה, פחד, שאלות. אני נאבקת על לעשות לה מקום. לעזור לה להיות במרכז של עצמה. ההרגשה היא שהיא כל הזמן צריכה להיזהר שלא תקלקל דברים, שדברים לא יתקלקלו לה. היא מאד פוחדת להיות כאן, מאד פוחדת להרגיש...

אביא דוגמאות משתי תקופות שונות. אתחיל בתקופה, הראשונה, בה בולט לדעתי הקושי להרגיש, לחשוב, הקושי לשאת תסכול, אך ניתן לראות ולשמוע לאט, לאט את ניצני התפתחות העצמיות. בתקופה השניה, בערך שלוש שנים מתחילת הטיפול, ניתן לשמוע אותה יותר ויותר נוכחת לעצמה.

פגישה מפברואר 98, כחמישה חודשים מתחילת הטיפול- הקושי לחבר, והנואשות לחבר - היא משתמשת בהמון דבק, היא כותבת מכתב לחברים בגן, בתוך המכתב חידודים של מחדד (השאריות, הפירורים שהמחדד קילף מעל העיפרון), היא רוצה להדביק את המכתב בדבק לקירות החדר. אני לא מאפשרת זאת (כבר כמה פגישות), היא יכולה להדביק לקירות הקופסא, לדפים, למראה וכו'. אני מבינה זאת כניסיונות נואשים לחבר, להדביק, הזדהות דביקה כדרך להיות עם, להיות איתי, לספר לי, לשתף אותי... אני מתייחסת לכל אלה אך לא מאפשרת באופן קונקרטי להדביק את הנייר בדבק לקירות החדר. היום אני לא ברשימת המכותבים. אני קושרת זאת לכך שלא נתתי לה להדביק על הקיר... היא אומרת שהמכתב הוא אליה ואל ילדי הגן. אני אומרת שזה מכתב רק לילדים ולא למבוגרים. היא ממשיכה להסתובב בחדר ומול המראה ולדבר על המכתב... לאחר מספר סיבובים היא אומרת לי בטון הרצאתי מאופק ועצור: "גלית את יודעת שלא צריך להגיד רחל וגיל ואלון ודניאל וגיא ושי כל פעם, אפשר להגיד "ילדים"... שוב ושוב חוזרת ואומרת זאת. ומוסיפה: "אמא אמרה שלא צריך להגיד כל פעם אמא ואבא ויעל ורון וטל ורחל אומרים "משפחה". וזה אותו דבר כי כולם אותו דבר."

גלית: את אולי מרגישה שלא כולם אותו דבר, יש רק רחל אחת שהיא לא כמו אמא, או דניאל או גיל. זה מבלבל ומפחיד שכולם אותו דבר. אבל כשגלית אומרת לך לא ולא נותנת לך להדביק את צריכה להרגיש ביחד.

רחל: "גם לא צריך להגיד א,ב,ג,ד... (אומרת את כל הא'-ב'), אומרים "אותיות"".

והיא חוזרת על זה שוב ושוב ושוב, על כל שלוש הקטגוריות בפירוט רב. זה נשמע כמו מערכון.

אני אומרת: "כ"כ הרבה צריך ולא צריך... מותר ולא מותר... כ"כ קשה לדעת מה את רוצה."

רחל פותחת את קופסת הקוביות (ולא את הקופסה שלה היום) לשים את המכתב ואז פונה אל קופסת הלגו ומניחה את המכתב בתוכה. היא חוזרת לקוביות ובונה קטר ורכבת ומציינת זאת. היא מנסה להסיע והכל מתפרק.

אני אומרת שקשה לחבר בין הקוביות, ובין הקטר והקרונות שיהפכו לרכבת אחת, שיש בה קטר וקרונות והם מחוברים. כמו המשפחה שלה שיש בה רחל... אמא ואבא ושביחד הם משפחה.

רחל אומרת "שכחתי" ורצה לקופסת הבצק. דופקת עליה: "טוק, טוק". ושואלת בקול עבה: "מי שם?" היא עונה באותו קול ואמרת: "רחל". אני אומרת: "שלום רחל, טוב לראות אותך". רחל פותחת את הקופסה לוקחת בצק ואמרת: "בואו שרשרת, בואו צמיד, ניסע לגן."

דוגמא שניה: אחרי שלוש שנים. אפריל  2000

בסוף השנה רחל עוזבת את הגן ומתחילה כיתה א', הפרידה הזו כבר מרחפת באויר.

רחל שואלת המון שאלות, מפציצה אותי בשאלות שמפציצות אותה, אני מרגישה שיש חיים, יש ניסיון לחיות, יש ניסיון להבין מי היא, יש התנסות  .... היא למשל שואלת: למה אני לא יכולה להיות ביצית וזרע... כשאני אהיה גדולה כמו יעל אני ילך לכיתה א'.... למה אני לא יעל? למה אני רחל? למה קראו לי רחל? למה זה החדר של שתינו? למה יש לי עור שעוטף לי את הגוף? למה אם לא יהיו לי כיסים אני לא אוכל לעשות עבודות, לקחת הביתה? למה יש לי שקית עם מחשבות ליד הגרון? למה הייתי צריכה פיפי? השאלות עולות יותר ויותר, מה זה מגבת, אני צריכה שאת תגידי לי ואז אני אדע.

לצד שאלות ותמיהות לגבי אלו שיודעים: איך חתול יודע שהוא צריך לעשות מיאו? למה החושך שחור? למה השעון עושה טיק-טק. ומה הקשר בין האיברים והפונקציה שלהם: למה אם אין עיניים אז אי אפשר לראות? למה אבא שם את הזרע עם הבולבול ולא עם היד? למה התינוק יוצא דרך הפיפי ולא דרך העיניים. אבל רואים אותו יוצא בעיניים.

או שאלות לגבי מהותם של דברים: מה זה המשך, מה זה להפסיק, מה זה גודל. מה זה להיות עצובה. למה פרידה ופצע דומים? זה קונקרטי או מופשט? אני חושבת שכאן מתחילה כבר ההפשטה, מתחילה ההבנה, החוויה, החשיבה, מתחילה הסימבוליזציה, מתחילה הסובייקטיביות. פרידה ופצע דומים שתי המילים מתחילות בפ', אבל לא רק בזה, ורחל כבר מתחילה להרגיש את זה, לחבר את זה, להתנסות בחוויה הזו.

אנחנו מדברות יותר ויותר על רגשות, על דברים שהם לאו דווקא קונקרטיים ומוחשיים. רחל מרגשת נורא, מאפשרת לי לראות, להיות ביחד איתה ולעזור לה. היא בונה את עולמה הפנימי, באופן פלסטי ממש, אני לומדת ממנה המון.

הפגישה.

רחל: למה זלמן, קלמן ונחמן כבר התחילו לאכול ארוחת בוקר? (דמויות דמיוניות שלה)

גלית: למה?

רחל: אולי כי הם נבהלו מהשיר "חברים של האביב", ואז הם התחילו לאכול.

גלית: אולי הם אכלו כדי לא להרגיש שהם נבהלו.

שקט.

גלית: ממה הם נבהלו?

רחל: אולי הם נבהלו מזה שהיה חזק.

גלית: אולי מפחיד שהיה שינוי.  גם שינוי הוא חזק, נגמר החורף ומתחיל האביב.

רחל: למה הקיץ והאביב דומים?

גלית: אולי כי חם בשניהם.

רחל: למה באביב לא הולכים לבריכה ובקיץ חם, למה בים לא צריך מצופים ובבריכה כן.

גלית: זה מבלבל איך דברים שכל-כך דומים, הם גם שונים.

ניגשת לכיור, פותחת את הברז.

רחל: למה טיפה ועוד טיפה עושה שבסוף יהיה מים. הנה אני שומעת את המים מגיעים.

גלית: כל הטיפות נראות אותה הדבר, הן כ"כ דומות עד שלא רואים את הטיפות רואים רק את המים.

רחל: למה זלמן, קלמן ונחמן לא נשארו בגן של מרים, הם באו איתי לחדר של גלית.

גלית: כל מיני חלקים שלך וחברים שלך שנמצאים אצלך בפנים באים איתך גם לכאן.

רחל: למה את מרשה לי לשתות בחדר שלך.

גלית: אני שמחה שאת שותה אצלי בחדר, שאת לוקחת דברים ממני.

רחל מנגבת את הידיים על הקיר. היא אומרת: השארתי סימן, השארתי לכלוך.

גלית: את משאירה לי סימנים ולכלוכים, שאני אשמור עליהם. יש דברים שאת לוקחת ממני ומהחדר שלי ויש דברים שאת משאירה לי.

יש צלצול מבית הספר הסמוך. רחל שמה ידיים על האוזניים.

גלית: את לא רוצה לקחת פנימה את הצלצול, הוא לא נעים לך.

רחל: נכון, הצלצול זה לא טוב, אז אני לא לוקחת.

יש דברים קונקרטיים, ואני מקווה שתמיד יהיו, אך יש גם דברים מופשטים מחשבות, רגשות, חוויות. וזה מתחיל להיות מוחשי, גם עבורה.

אלווארז מגדירה ומתייחסת לאוטיזם כליקוי בתחושה הרגשית המבוססת על הסקרנות ביחס למערכות יחסים בין‑אישיות והתשוקה אליהן (Alvarez & Ried, 1999). ילדים עם אוטיזם נעדרים תחושה של עולם שקיימים בו אנשים חושבים ומרגישים שיכולים להיות גם מעניינים וגם מתעניינים. במילים אחרות, ההפרעות האוטיסטיות מתבטאות בַּחֶסר של הדבר שלנו הוא נראֶה מובן מאליו - הרצון והעניין להיות בקשר עם אדם אחר. מחקרים ותצפיות בתינוקות מראים כי צורך בסיסי זה הוא חיוני להתפתחות הנפש האנושית (Stern, 1985).

אלווארז אומרת כי גילתה שהמושגים התיאורטיים שעמדו לרשותה לא היו מספקים ומספיקים אל מול מצבי ההסתגרות, הייאוש, האימה וחֶסרון האני הקיצוניים שפגשה בטיפול ובהדרכה. היא מצאה כי פירושים מסבירים או תיאוריים לא הצליחו להגיע אל חלק ממטופליה, אך מידה מסוימת של דחיפות או של דאגה חריפה מצידה כשהיא הרגישה שהם מצויים בסכנה של מעין מוות נפשי מתוך אפאתיה, ניתוק וחוסר משמעות הצליחה לקרוא להם, או לקרוא להם שוב לעצמם. היא רצתה לתרגם מונחים אלו של החייאת חירום למשטר עקבי ומסודר יותר הדומה לטיפול נמרץ מתמשך ורציף, אך התקשתה להמשיגם בשפה הפסיכואנליטית המקובלת. רובי, המטופל שלה שהוא דמות מרכזית בספרה, עזר לה כאשר תיאר חוויה של הצלה בטונים נמרצים יחסית לעצמו, ונראה היה לה שהוא אינו מתאר חוויה של התעוררות, כי אם חוויה שבה מעירים אותו. אלווארז הרגישה שרובי אינו משליך לתוכה את רגשות המצוקה שלו ואף אינו מאותת שיצילו אותו, אפילו לא באמצעות תהליכים השלכתיים לא-מודעים. היא מצאה כי עליה לצאת לחפשו. אלווארז מתארת את הפסיביות של רובי כדומה לתרדמת. במושג ה"השבה" שטבעה היא ניסתה לבטא את התרשמותה שרובי נואש, ויתר, לא יודע מהי המשמעות של להיות חי מבחינה נפשית.

המצב הנפשי שאנו עוסקים בו, המצב הנפשי הדורש "השבה" הוא מצב ללא התפתחות, מקום שאינו ראשוני ואף לא קדם-ראשוני. זהו איננו מצב רגרסיבי שאליו נסוג המטופל בתוך הטיפול, אלא מקום שלא התהווה. זה איננו עיכוב התפתחותי; זוהי סטייה או עצירה התפתחותית. זהו מצב קפוא, מצב של אין חוויה, או אולי חוויה של מוות נפשי. זוהי המשגה, וטכניקה טיפולית המכוונת למצבים הנפשיים מסוימים אלה. במצבים נפשיים אלו תפקידו של המטפל ליצור, מערכת יחסים, מצב וסביבה שיאפשרו אינטגרציות, הפנמות, חיבורים, מחשבות, המשגות ואפילו פיצולים והדחקות. אך כל זאת מתוך התנסויות רגשיות, הדרגתיות ומתאימות תוך זהירות שלא ליצור אינטגרציות טרם זמנן. כאמור, אחת המטרות המרכזיות של טיפול בילדים בעלי בעיות תקשורת היא לסייע ולנסות לאפשר לֵידה פסיכולוגית. ליצור אפשרות של חוויה, כדי שתתאפשר התנסות. העמדה הטיפולית שאלווארז מציעה היא שגם במצבים אבודים אלו קיים פוטנציאל; פוטנציאל שזקוק לכוחות חזקים שיוציאוהו מן הכוח אל הפועל. לאפשר למימוש להתרחש, כמו מגנט אנושי רגיש המושך החוצה לקשר אנושי. למעשה מדובר על אקטיביות בהפגשת הילד עם מציאות יחסי-האובייקט: מחוצה לו ובתוכו. דבר זה יכול להתרחש כאשר אנו יוצרים את התנאים האופטימליים בתוך חדר הטיפולים. אלווארז ממשיגה את פונקציית ההשבה. זוהי עמדה טיפולית שלא מוותרת, עמדה של תקווה, עמדה שמאמינה שיש פוטנציאל להתפתחות גם כאשר לכאורה נראה שאין. באקטיביות של ההשבה, בַּנוכחות הַחיה, אלווארז מציעה למטופלים ששפת יחסי-האובייקט זרה עבורם המשגה וכלים למפגש בין-אישי.

אלווארז מדגישה את חשיבותה של הנוכחות בהתפתחות לעומת המקום המרכזי שתפס ההיעדר בתיאוריה הפסיכואנליטית; האיחוד והקִרבה לעומת הַפְּרֵדה, הנפרדות וההיעדרות. לפי תפיסתה פירושים של מציאה אינם חשובים פחות מפירושים של היעלמות ואובדן; הנוכחות והזמינות של האובייקט יכולות לעורר מחשבה והתפתחות לא פחות מחסרונו. הנוכחות צריכה להיות מורגשת, על המטפל לשים לב למידת נגישותו ולמידת נתפסותו, כלומר עד כמה המטופל יכול לעקוב אחריו, לראות אותו, לשמוע אותו ולהבין אותו.

לטענתה, עד כה עסקה הפסיכואנליזה רבות בתהליכים השלכתיים, ועתה עליה לעסוק יותר בתהליכים הפנמתיים - כיצד ובאילו תנאים מתרחשת ההפנמה. היא מוסיפה את ממד העוצמה, שחשיבותו אינה פחותה מחשיבות מושגי הטוב והרע; התייחסות לעוצמה, לעודפות, לרגישות יתר, לתַת‑רגישות או לחסך בגרייה. ממד זה מתייחס לשאלה אם חוויות יכולות להילקח פנימה ולהיות מופנמות, ואם כן - כיצד. כיצד נקרב מספיק את המטופל אל החוויה או את החוויה אל המטופל או לחלופין כיצד נרחיק את החוויה מספיק כך שהמטופל יוכל לתפוס אותה ולחוות אותה.

 

אלווארז ממשיכה את הדרך שפרצה פרנסס טאסטין, שעשתה מהפכה בתיאוריה ובפרקטיקה הפסיכואנליטית בכך שהצהירה שיש מקום לפסיכותרפיה ולַגישה הפסיכודינמית בטיפול בילדים אוטיסטים. אחת ה"הצהרות" במהפכה הטאסטיאנית היא כי בטיפול בילדים אוטיסטים תפקידו של המטפל אקטיבי יותר מתפקידו של המטפל בילדים בגישה הקלייניאנית. גישתה של אלווארז גורסת אף היא תפקיד "אקטיבי" יותר מצד המטפל. באקטיביות הכוונה בראש ובראשונה לאקטיביות מחשבתית ורגשית, ולאו דווקא לאקטיביות פעלתנית. אני חושבת שהמושגים "נוכחות חיה" ו"פונקציית ההשבה" של אלווארז מכַוונים וקוראים למקומות אקטיביים אלו בנפשו של המטפל אל מול המצב האוטיסטי, שהוא במהותו מקום של היעדר חיים רגשיים, של צמצום נפשי. אקטיביות זו באה לידי ביטוי בין השאר בעירור הילד, בהשבתו לאינטראקציה, בקריאה לו, בהזמנה. אין פירוש הדבר שעל המטפל לצייר במקומו או לפעול במקומו, אלא שעליו להיות אקטיבי באופן שיאפשר לילד להתחיל להיות. דרך המחשבות שלנו, הרגשות והתחושות שלנו, עלינו לנסות להבין, לשמוע, להוליד, לאפשר את מחשבותיו, את תחושותיו ואת הרגשותיו של הילד; כלומר לקחת משהו הקיים במשחקו או בהתנהגותו של הילד באופן חזרתי וחסר חיים, ולהחיות אותו, אך לא לשחק במקומו. לבטא אקטיביות בעיקר בהוויה [being] ולא בעשייה [doing], להוסיף את החוויה, את הרגש, את הקול, את החיים; להוסיף את פס הקול הרגשי לחייו של הילד, המתנהלים באופן מנותק וחסר בלעדיו.

אני חושבת שמשמעות האקטיביות הנגזרת ממושגי הנוכחות החיה וההשבה היא עיבוד וויסות מַתמיד בתוך המטפל של החוויות בחדר. עליו לשים לב מתי חוויה היא משעממת, חזרתית וחסרת חיים, ואז לנסות לשנות אותה, אולי לא להגיב אליה, אולי לנסות להרחיב אותה כך שיהיו בה חיים. יש לשים לב לתגובות, לחוויות, לתחושות שמעורר המפגש עם המטופל במטפל ולעבוד עם תגובות אלו.

ברצוני להדגים זאת בעזרת תחושות ומחשבות מתחילת טיפול עם ילדה אוטיסטית: אחרי הפגישה השנייה עם נעה נהיה לי ברור שחשוב שאמעט לדבר. הבנתי שאני צריכה לעשות שקט כדי שנוכל לעשות מקום לנעה, לרגשותיה, לתחושותיה. גם לנעה, אם כי באופן שונה מלרחל, הי כל מיני מילים, תבניות וטקסים, שהרגישו כמודבקים, כתפאורה שאין תחתיה דבר. כשאני עונה למילותיה אני מרגישה שאנחנו נכנסות לפינג‑פונג תבניתי שמהר מאוד נעשה אוטומטי וריקני. אני רוצה לחזור אתה למקור של הדברים, למקום שבו נוצר לה הצורך במילה, למקום שבו נולדת אצלה ההרגשה, לעזור לה לקשור משמעות שתהיה אמיתית עבורה, לחפש את המשמעות שלה ביחד אתה. לחזור איתה למקומות של התחושתיות העצמית המתנסה והבודקת, לפני שהיא נעשית מוגזמת, מגוננת וסותמת. ברגעים שאני מצליחה לעשות את זה אתה אני מרגישה שנשארנו יותר עם החוויה; אולי היה יותר ניתוק, אבל גם היתה יותר אותנטיות, היתה - באופן פרדוקסלי - יותר נעה. אני מנסה להיות אתה איפה שהיא נמצאת, וגם שוקעת אחריה לניתוק לעתים. אני מנסה ליצור אתה קשר, היא נוקשת על הגלגל, אני מקרבת את ידי ונוקשת בתגובה, היא מעיפה את ידי, אני מנסה שוב, אחרי פעמים מספר היא עונה לי. הדיאלוג בינינו מתחיל מדברים חושיים: תיפופים הדדיים על הגלגל או על השולחן, מכות שטוחות ביד פרושׂה על השולחן, קולות גרוניים (חחחח, קחחחח), נעה מוצצת בצק צבעוני שמשאיר טעם חזק ומלוח בפה ויש לו ריח חזק ומתוק, ומביטה במראה בלשונה, שנותרת כחולה מבצק. דברים חזקים, תוחמים, ברורים, חד‑משמעיים. המכות, התיפוף, הופכים להיות השלום שלנו. לאלה אני מצרפת "שלום נעה", "שלום גלית". הריקוד המשותף בחדר מתרחב, התיפופים והקולות מתרחבים לרקיעות רגליים, קפיצות, שרבוב לשון, מצמוץ, טלטול הראש. אני מנסה לווסת ולהגדיר לעצמי מתי זה מהנה, מתי יש חקירה, מתי יש חיים ובאיזו נקודה אני מרגישה שזה מתחיל להיות אוטומטי. לדברים האוטומטיים, למקומות שאני מרגישה שהם חסרי חיים, שהם ממיתים, אני מנסה להגיב פחות. לדברים שאני מגיבה אליהם פחות היא מתחילה להגיב, מכה בכוח על השולחן, כמו שואלת: "גלית את כאן?" אני אומרת את זה. וגם אומרת: "נעה רוצה שגלית תעשה בדיוק כמו נעה". אבל מתישהו אני מתבלבלת במשפט ואומרת את ההפך, וזה מזכיר לי שוב את הזהירות, את השקט, את הסבלנות והקשב שאני צריכה לאמץ לעצמי כדי לפנות לה מקום משלה, לעזור לה ולהיות בשבילה, ובכל זאת לא יותר מדי, לא למלא את המקום שלה ברצונותי ובמילותי אלא להישאר קשובה אליה ולמקום שהיא נמצאת בו.

אני חוזרת אחריה, נותנת לה לבדוק אותי ואת עצמה דרכי. אני מעֵין מראה רב‑ממדית - ויזואלית, אודיטורית, ולפעמים גם מראה של ריח, של מגע. מתוך השקט הזה מתחילים להיות בחדר רגעים חשופים יותר. היא מבקשת לצייר בגואש, אני מלבישה לה סינר ונותנת לה צבעים לפי בקשתה; היא מתקשה "לנהוג" במכחול, היא מציירת בשקט, טובלת ארוכות את המכחול בצבע, מורחת, הצבעים מופרדים לגמרי זה מזה. המריחות שלה מאוד תחושתיות, חושניות. היא שקועה בזה, מרימה ראש ומביטה בעצמה במראה. יש שקט מוחלט בחדר. אין דפיקות, כחכוחים, רקיעות. אני מאוד אתה, מביטה בה, נרגשת מהחקירה שלה. לפתע נעה מביטה במראה ונבהלת. אני מרגישה שפתאום היא לא יודעת מי היא, איפה היא; החוויה, השקט, ההתנסות, המיקוד, החקירה, הסינר. רגע חשוף נורא. ואז היא מרימה את מבטה אלי, דרך המראה, ונוקשת בדחיפות ובאימה על השולחן. אני נוקשת אחריה ואומרת: "איפה גלית, איפה נעה. נעה עושה משהו חדש בחדר של גלית, זה מפחיד". נעה נרגעת וחוזרת לצייר.

באמצעות מושג ההשבה מבצעת אלווארז הרחבה נוספת - עבור אלו שאינם מסוגלים להושיט יד ולתפוס, עבור אלו שאינם מסוגלים להשליך, עבור אלו שאבדו ושאינם יודעים שאבדו, עבור אלו שזקוקים שימשכו אותם.

נראֶה לי כי קולו האבוד של הילד הזקוק לעזרה כדי להימצא נשמע בשיר איפה של דן פגיס (פגיס, 1991), שהכיר לה כאן בעמק הירדן מתבגר בו טיפלתי:

 

התחבאתי בחדר, אבל שכחתי איפה.

בארון אינני.

ולא מאחורי הוילון.

גם לא במבצר הגדול בין רגלי השולחן.

הראי ריק ממני.

לרגע נדמה לי שאני בתמונה על הקיר.

באחד הימים אם יבוא מישהו ויקרא לי

אענה ואדע: הנני.

           

 

ובשירו של רוברט בליי- שיר חורף, בתרגומו של רפי וייכרט (2006).

שאולי נוגע בחלקים הפגועים, המתכמסים שבכולנו:

כנפיה הרוטטות של נמלת החורף                                                                           

מצפות לקץ החורף הכחוש.        

אני אוהב אותך כדרך השוטים, לאיטי,

בקושי אומר מילה או שתיים.   

 

מה גרם לנו, לכולנו, לחיות בסתר?

חבורה, רוח, מילה, הורה.

לפעמים אנו מצפים בחוסר ישע,

מגושמים, לא מגושמים ולא נושעים.

 

כשהחבאנו את החבורה התכנסנו

מחיי אנוש לחיי קונכיה.

כעת אנו חשים בחזה הנמלה הנוקשה,

בשיריון הצב, בלשון הדמומה.

 

זו חייבת להיות דרכה של הנמלה,

נמלת החורף, דרכו של מי

שנחבל ורוצה לחיות:

לנשום, לחוש בזולת, ולצפות.                                                                                        

 

בביליוגרפיה:

אלווארז אן, נוכחות חיה. תל-אביב: תולעת ספרים, 2005.

וייכרט רפי, שעה לא צפויה.קשב, 2006.

טסטין פרנסיס, מחסומים אוטיסטית במטופלים נאורוטים. תולעת ספרים, 2008.

סטרן דניאל, עולמם הבין-אישי של תינוקות. בן-שמן: מודן, 2005.

פגיס דן, כל השירים. ירושלים: הקיבוץ המאוחד ומוסד ביאליק, 1991.